priedas

PRAŠYMAS LEISTI VEIKTI BANDOMOJOJE APLINKOJE

I dalis. Asmens (asmenų) duomenys

A. Identifikaciniai duomenys[1]

1. Asmens (asmenų) pavadinimas/vardas ir pavardė: _______________________________________

2. Juridinio asmens (asmenų) kodas (pildo tik juridinis asmuo):___________________________________________________________________________

3. Juridinio asmens (asmenų) buveinės adresas (pildo tik juridinis asmuo): _________________________________________________________________________________

4. Telefonas:_______________________________________________________________________

5. Faksas:_________________________________________________________________________6. Elektroninio pašto adresas:__________________________________________________________

7. Interneto svetainė (pildo tik juridinis asmuo): _________________________________________________________________________________

8. Korespondencijos adresas: __________________________________________________________

B. Vykdoma veikla

Glaustas juridinio asmens (asmenų) organizacinės struktūros, finansinės būklės ir vykdomos veiklos aprašymas; fizinis asmuo (asmenys) gali pateikti trumpą gyvenimo aprašymą.

C. Atitiktis Aprašo 13 punkto reikalavimams

Juridinis asmuo, pasirašydamas prašymą, patvirtina, kad jis atitinka Aprašo 13.1 papunkčio reikalavimus, t. y. juridiniam asmeniui nėra pradėta bankroto, restruktūrizavimo ir (ar) likvidavimo procedūra, bei pateikti duomenys yra teisingi.

Fizinis asmuo, pasirašydamas prašymą, patvirtina, kad jis atitinka Aprašo 13.2 papunkčio reikalavimus, jam nėra pradėta bankroto byla bei pateikti duomenys yra teisingi.

II dalis. Energetikos inovacijos duomenys

E. Glaustas siekiamos bandyti energetikos inovacijos aprašymas

Pateikiama santrauka, atspindinti bandymo esmę iki 2 A4 formato lapų, su vieša informacija, kuri būtų tinkama publikuoti www.vert.lt (pvz., projekto esmė, bandymo vieta, apimtis, numatomas jungčių skaičius, planuojami generavimo vienetai, asmens vykdoma veikla pagal prašomą išimtį).

F. Energetikos inovacijos atitiktis veiklos bandomojoje aplinkoje kriterijams

Kriterijus

Patvirtinanti informacija

Nauda (Aprašo 9.1 papunktis)

Bandymo reikalingumas (Aprašo 9.2 papunktis)

Pritaikomumas (Aprašo 9.3 papunktis)

Naujumas (Aprašo 9.4 papunktis)

Pasirengimas (Aprašo 9.5 papunktis)

Trukmė (Aprašo 9.6 papunktis)

Galimi kiti asmens siūlomi kriterijai

G. Prašomos taikyti bandomosios aplinkos priemonės bei jų detalizavimas

Pvz., detaliai nurodant, kokių išimčių asmuo prašo.

(pildymo data)

(vardas ir pavardė, parašas)

Asmenų prašymų leisti veikti bandomojoje

energetikos inovacijų aplinkoje pateikimo ir

nagrinėjimo bei veiklos bandomojoje energetikos

inovacijų aplinkoje vykdymo tvarkos aprašo 2