priedas

(Plano iniciatoriaus: fizinio asmens vardas, pavardė, gimimo data / juridinio asmens arba kitos organizacijos, neturinčios juridinio asmens statuso: teisinė forma, nesutrumpintas pavadinimas, kodas, atstovaujančiojo asmens pareigos, vardas, pavardė, o tuo atveju, jeigu prašymą teikia pagal įgaliojimą atstovaujantis asmuo – ir atitinkami šio pagal įgaliojimą veikiančio asmens duomenys

(Plano iniciatoriaus adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas, o tuo atveju, jeigu prašymą teikia pagal įgaliojimą atstovaujantis asmuo – ir atitinkami šio pagal įgaliojimą veikiančio asmens duomenys)

(asmens ar institucijos, kuriai teikiamas prašymas, pavadinimas)

PRAŠYMAS ORGANIZUOTI PLANO PATVIRTINIMĄ

_______ Nr.______

(data)

1. Plano pavadinimas

2. Vieta, kuriai parengtas Planas

(savivaldybė, žemės sklypo (sklypų), patenkančio (patenkančių) į Plane nustatomą apsaugos zoną ir (ar) magistralinio dujotiekio vietovės klasės teritoriją, adresas, kadastro numeris, unikalus numeris)

3. Informavimo apie prašymo priėmimą, nagrinėjimą ir sprendimo priėmimą būdas

(raštu, siunčiant paštu prašyme nurodytu adresu, ar elektroniniu paštu)

PRIDEDAMA:

1. Įgaliojimas (jeigu prašymą teikia pagal įgaliojimą atstovaujantis asmuo).

2. Teisę būti Plano iniciatoriumi įrodantys dokumentai.

3. Plano rengimo pagrindą įrodantys dokumentai.

4. Planas.

5.

Pastaba. Plano iniciatoriaus sprendimu prašymo 2 punkte nurodyti duomenys gali būti pateikti atskiru priedu.