6 priedas

___________ Nr. _________

(data)

(sudarymo vieta)

I. BENDRA INORMACIJA

Projekto vykdytojas

Finansavimo sutarties numeris ir data

Projekto pavadinimas

Banko pavadinimas/kodas

Banko sąskaitos numeris

Mokėjimo prašymo tipas

□ avanso mokėjimas □ tarpinis □ galutinis

Lėšų apmokėjimo būdas

□avansas □ lėšų kompensavimas □ sąskaitų apmokėjimas

Deklaruojamas avanso/išlaidų kompensavimo/sąskaitų apmokėjimo laikotarpis, kuriam prašoma finansavimo

Iki šio mokėjimo prašymo gautas faktinis finansavimas

Iš jų avansas

Šiuo mokėjimo prašymu prašomas finansavimas

II. PROJEKTO LĖŠŲ, NURODYTŲ FINANSAVIMO SUTARTYJE, PANAUDOJIMO ATASKAITA

1. Projekto lėšos[1]

Finansavimo intensyvumas (%) (įrašykite)

Finansavimo sutartyje nurodytas finansavimas

Eil. nr.

Išlaidų pavadinimas

Planuotos lėšos (eur, ct), be PVM[2]

Faktiškai panaudos lėšos (eur, ct), be PVM

Prašomos lėšos (eur, ct), be PVM

1.

Tiesioginės išlaidos (1+2+3+4)

1.1.

Išlaidos personalui (1.1.1+1.1.2.)

1.1.1

Darbo užmokestis (įskaitant su darbo santykiais susijusias įmokas)

1.1.2.

Komandiruočių išlaidos

1.2.

Išlaidos medžiagoms, priemonėms ir panašiems produktams (prekėms)

1.3.

Išlaidos pagal paslaugų sutartis

1.4.

Išlaidos naujo ilgalaikio turto įsigijimui (nusidėvėjimui arba amortizacijai)

2.

Netiesioginės išlaidos (10 proc. nuo gauto finansavimo sumos)

Iš viso (1+2):

2. Projekto išlaidų pagrindimas[3]

1.1. Darbo užmokestis (įskaitant su darbo santykiais susijusias įmokas)

Eil nr.

Išlaidas įrodančio buhalterinės apskaitos dokumento pavadinimas, jo data ir numeris

Mokėjimo dokumento data

Mokėjimo dokumento pavadinimas ir numeris

Darbuotojas

Dirbta val.

Suma (eur, ct), be PVM

Iš viso:

1.2. Komandiruočių išlaidos

Eil nr.

Išlaidas įrodančio buhalterinės apskaitos dokumento pavadinimas, jo data ir numeris

Mokėjimo dokumento data

Mokėjimo dokumento pavadinimas ir numeris

Darbuotojas

Suma (eur, ct), be PVM

Iš viso:

2. Išlaidos medžiagoms, priemonėms ir panašiems produktams (prekėms)

Eil nr.

Išlaidas įrodančio buhalterinės apskaitos dokumento pavadinimas, jo data ir numeris

Mokėjimo dokumento data

Mokėjimo dokumento pavadinimas ir numeris

Tiekėjas

Suma (eur, ct), be PVM

Iš viso:

3. Išlaidos pagal paslaugų sutartis

Eil nr.

Išlaidas įrodančio buhalterinės apskaitos dokumento pavadinimas, jo data ir numeris

Mokėjimo dokumento data

Mokėjimo dokumento pavadinimas ir numeris

Tiekėjas

Suma (eur,ct), be PVM

Iš viso:

4. Išlaidos naujo ilgalaikio turto įsigijimui (nusidėvėjimui arba amortizacijai)

Eil nr.

Išlaidas įrodančio buhalterinės apskaitos dokumento pavadinimas, jo data ir numeris

Mokėjimo dokumento data

Mokėjimo dokumento pavadinimas ir numeris

Tiekėjas

Suma (eur, ct), be PVM

Iš viso:

3. Pridedami dokumentai

Eil. Nr.

Dokumento pavadinimas

Lapų skaičius

1.

2.

Parengė:

(Projekto vykdytojo atsakingo asmens pareigos)

(parašas)

(vardas ir pavardė)

(Projekto vykdytojo vyriausiasis buhalteris

(parašas)

(vardas ir pavardė)

Mokslo, inovacijų ir technologijų agentūros patikros žyma:

Ataskaitos tikrinimą atliko:

(vardas pavardė, pareigos) Tvirtinu

(parašas)

(data)

(vardas pavardė, pareigos)

(parašas)

(data)