2 priedas

Herbas arba prekių ženklas

_____________________________________________________________ (gamintojo pavadinimas)

_____________________________________________________________ (gamintojo įmonės kodas, veiklavietės adresas)

PERDIRBTŲ PADANGŲ ATLIEKŲ NEBELAIKYMO ATLIEKOMIS ATITIKTIES DEKLARACIJA

________________________ (data ir registracijos numeris)

1.

Unikalus padangų gumos antrinių žaliavų siuntos identifikavimo kodas, tipo, partijos, serijos numeris ar bet koks kitas elementas, pagal kurį galima identifikuoti padangų gumos antrines žaliavas, jų gamintoją, perdirbimo vietą ir kt.

2.

Padangų gumos antrinėms žaliavoms priskiriama medžiaga (pavadinimas)

3.

Naudojimo paskirtis

4.

Siuntos masė, t

5.

Padangų gumos antrinių žaliavų techninių specifikacijų rekvizitai ir taikomi reikalavimai

6.

Laboratorinių tyrimų, jei buvo atlikti, rezultatų numeris ir data

7.

Kita informacija

Patvirtinu, kad šios padangų gumos antrinės žaliavos atitinka Perdirbtų padangų atliekų nebelaikymo atliekomis kriterijų aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos aplinkos ministro įsakymu, 1 priede nurodytus reikalavimus. Patvirtinu, kad visa deklaracijoje pateikta informacija yra išsami ir teisinga. PRIDEDAMA. Padangų gumos antrinių žaliavų siuntos laboratorinių tyrimų rezultatai (jei laboratoriniai tyrimai buvo atlikti). ______________________________________________________________ (vadovo arba įgalioto asmens vardas, pavardė, pareigos ir parašas)

Perdirbtų padangų atliekų

nebelaikymo atliekomis kriterijų

aprašo