3 priedas
(Prašymo pratęsti padangų gumos antrinių žaliavų naudojimo terminą forma)
Herbas arba prekių ženklas
_____________________________________________________ (siuntos gavėjo pavadinimas) ____________________________________________________ (siuntos gavėjo juridinio asmens kodas ar individualios veiklos pažymos nr.)
Aplinkos apsaugos departamentui prie Aplinkos ministerijos
________________ (dokumento data)
_______________________________ (dokumento registracijos numeris)
PRAŠYMAS PRATĘSTI PADANGŲ GUMOS ANTRINIŲ ŽALIAVŲ NAUDOJIMO TERMINĄ
Prašau pratęsti 1 lentelėje nurodytų padangų gumos antrinių žaliavų, kurias pagamino ir perdavė ___________________________________________________________________, (padangų gumos antrinių žaliavų gamintojo pavadinimas) panaudojimo terminą dėl šių priežasčių: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1 lentelė. Duomenys apie padangų gumos antrines žaliavas, kurių naudojimo terminą prašoma pratęsti:
Padangų gumos antrinėms žaliavoms priskiriama medžiaga (pavadinimas)
Unikalus padangų gumos antrinių žaliavų siuntos identifikavimo kodas, tipo, partijos, serijos numeris ar bet koks kitas elementas, pagal kurį galima identifikuoti padangų gumos antrines žaliavas, jų gamintoją, perdirbimo vietą ir kt.
Naudojimo paskirtis
Siuntos masė, t
PRIDEDAMA. Padangų gumos antrinių žaliavų gamintojo išduotos perdirbtų padangų atliekų nebelaikymo atliekomis atitikties deklaracijos kopija.
(vadovo arba įgalioto asmens vardas, pavardė, pareigos, parašas, telefono nr., el. pašto adresas)