1 priedas

DEGALŲ TIEKĖJO PATIKRINIMO AKTAS

20 __ m. ___________ d. Nr. _____

(sudarymo vieta)

Kam ____________________________________________________________________________

(Degalų tiekėjo ir (ar) Neregistruoto tiekėjo pavadinimas, degalų vežėjo įmonės pavadinimas, transporto priemonę vairavusio įmonės atstovo pareigos, vardas, pavardė,)

Mes, ,

(Valstybinės energetikos reguliavimo tarybos įgalioto darbuotojo pareigos, vardas, pavardė)

ir ______________________________________________________________________________

(Valstybinės vartotojų teisių apsaugos tarnybos įgalioto darbuotojo pareigos, vardas, pavardė)

1. Patikrinome degalų vežėjo degalų tiekėjo gabenamų degalų dokumentus ir paėmėme degalų mėginį, kurio kokybė bus nustatyta tyrimų laboratorijoje:

1.1. Degalų tiekėjas:

(įmonės (įstaigos) pavadinimas, adresas)

1.2. Degalų gavėjas:

(įmonės (įstaigos) pavadinimas, adresas)

1.3. Degalų markė: dyzelinas, 95 benzinas, biodegalai (nereikalingą deglų markę išbraukti).

2. Iš autocisternos valstybinis Nr. _________ Valstybinės vartotojų teisių apsaugos tarnybos įgaliotas darbuotojas paėmė po tris 1.3 papunktyje nurodytų degalų mėginius.

PRIDEDAMA:

1. Degalų įsigijimo dokumento kopija ____ lapas;

2. Degalų gabenimo dokumento kopija ____ lapas;

3. Degalų kokybės pažymėjimo (sertifikato, paso) kopija ____ lapas.

Valstybinės energetikos reguliavimo tarybos įgaliotas darbuotojas

__________________________ __________________________

(parašas) (vardas, pavardė)

Valstybinės vartotojų teisių apsaugos tarnybos įgaliotas darbuotojas

__________________________ __________________________

(parašas) (vardas, pavardė)

Degalų tiekėjų patikrinimų tvarkos

aprašo