2 priedas

ŪKIO SUBJEKTO SANDĖLYJE DEGALŲ TIEKĖJO AR NEREGISTRUOTO TIEKĖJO IŠ SANDĖLIUOJAMŲ (AR SANDĖLIUOTŲ )DEGALŲ IR BIODEGALŲ PATIKRINIMO AKTAS

20 __ m. ___________ d. Nr. _____

(sudarymo vieta)

Kam ____________________________________________________________________________

(Degalų tiekėjo ir (ar) Neregistruoto tiekėjo pavadinimas, Ūkio subjekto pavadinimas, muitinės sandėlio pavadinimas, laikinai įvežamų prekių perdirbimo veikla besiverčiančio asmens pavadinimas ar kitose muitinės procedūrų vietos pavadinimas, atstovo pareigos, vardas, pavardė,)

Mes, __________________________________________________________________________

(Valstybinės energetikos reguliavimo tarybos įgalioto darbuotojo, pareigos, vardas, pavardė)

ir ______________________________________________________________________________

(Valstybinės vartotojų teisių apsaugos tarnybos įgalioto darbuotojo, pareigos, vardas, pavardė)

1. Patikrinome degalų tiekėjo į Ūkio subjekto sandėlį, muitinės sandėlį, laikinai įvežamų prekių perdirbimo vietą ar kitą muitinės procedūrų vietą atgabentų degalų dokumentus už laikotarpį nuo 20 __ m. _____________d., ____ val. ____min. iki 20 __ m. _____________ d. val. ____ min.

2*. Patikrinome faktinį degalų kiekį ir paėmėme degalų ėminį, kurio kokybė bus nustatyta tyrimų laboratorijoje:

2.1. Talpyklos Nr.

(degalų rūšis, faktinis kiekis, t)

2.2. Talpyklos Nr.

(biodegalų rūšis, faktinis kiekis, t)

2.3. Iš talpyklos Nr. Valstybinės vartotojų teisių apsaugos tarnybos įgaliotas darbuotojas paėmė po tris dyzelino, 95 benzino arba biodegalų (nereikalingą deglų markę išbraukti) ėminius.

PRIDEDAMA:

1. Degalų įsigijimo dokumento kopija ____ lapas;

2. Degalų kokybės pažymėjimo (sertifikato, paso) kopija ____ lapas;

3. Ūkio subjekto patalpose, muitinės sandėlyje, laikinai įvežamų prekių perdirbimo vietoje ar kitoje muitinės procedūrų vietoje patikrintų dokumentų kopijos _____ lapai.

* – nurodomi visų talpyklų numeriai iš kurių faktiškai patikrinimo metu buvo imami ėminiai.

Valstybinės energetikos reguliavimo tarybos įgaliotas darbuotojas

__________________________ __________________________

(parašas) (vardas, pavardė)

Valstybinės vartotojų teisių apsaugos tarnybos įgaliotas darbuotojas

__________________________ __________________________

(parašas) (vardas, pavardė)