1 priedas
PARAIŠKOS PAPILDOMAM FINANSAVIMUI GAUTI FORMA
DUOMENYS APIE JURIDINĮ ASMENĮ IR PROJEKTĄ
Įstaigos pavadinimas
Įstaigos kodas
Buveinės adresas
Atnaujinamo pastato unikalus numeris
Atnaujinamo pastato plotas
Preliminarus metinis pirminės energijos suvartojimo sumažėjimas atnaujintuose pastatuose (nurodytas grąžinamosios subsidijos sutartyje) (kWh/metai);
Preliminarus bendras metinis šiltnamio efektą sukeliančių dujų sumažėjimas (nurodytas grąžinamosios subsidijos sutartyje) (tonos CO2 ekvivalentu);
Įgyvendinamo projekto (pagal priemones Nr. 04.3.1-VIPA-T-113 arba Nr. 13.1.2-VIPA-T-113) numeris
Grąžinamosios subsidijos sutarties data ir numeris
Už paraišką atsakingo asmens vardas ir pavardė
Telefono Nr.
El. pašto adresas
DUOMENYS DĖL PRAŠOMO PAPILDOMO FINANSAVIMO
Prašoma papildomo finansavimo suma
(Eur)
Projektui skirta grąžinamosios subsidijos suma rangos darbams (be papildomo finansavimo)
(Eur)
Trumpas papildomo finansavimo poreikio aprašymas
PRIEDAI
1.
2.
...
Papildomo finansavimo skyrimo iš
Klimato kaitos programos lėšų centrinės
valdžios viešiesiems pastatams atnaujinti
tvarkos aprašo