2 priedas

(paslaugos teikėjo pavadinimas)

UŽSAKYMO PARAIŠKA

20__-__-__ Nr. ___________

I. Pradžia

Informacija apie paslaugos teikėją

Pavadinimas arba vardas, pavardė

Įmonės kodas (jei juridinis asmuo)

Paslaugos teikimo adresas

Telefonas

El. paštas

Informacija apie transporto priemonę

Markė

Modelis

Valst. registracijos Nr.

Kėbulo Nr. (VIN)

Degalų rūšis

Odometro rodmenys

Informacija apie transporto priemonės valdytoją

Pavadinimas arba vardas, pavardė

Telefonas(a)

El. paštas(a)

Transporto priemonės valdytojo pateikta informacija apie paslaugą (transporto priemonės gedimai (toliau – gedimas) arba pageidaujami atlikti darbai, kitos pastabos)

Pastabos apie transporto priemonės komplektiškumą, matomus kėbulo ar salono pažeidimus

Transporto priemonės valdytojo parašas

Transporto priemonės diagnostikos rezultatai (kai atliekama)(b)

Planuojamų atlikti darbų sąrašas

Eil. Nr.

Darbas

Darbų arba valandų skaičius

Vieneto kaina su PVM arba valandinis įkainis su PVM

Suma su PVM

1

2

3

4

5

Iš viso

Planuojamų panaudoti paslaugos teikėjo atsarginių dalių ir medžiagų sąrašas

Eil. Nr.

Pavadinimas

Nauja arba naudota

Gamintojas (pildoma, jei gamintojas žinomas)

Kodas, nurodytas ant atsarginės dalies

Skaičius

Vieneto kaina su PVM

Suma su PVM

1

2

3

4

5

6

7

8

Iš viso

Transporto priemonės valdytojo pateiktų atsarginių dalių ir medžiagų sąrašas

Eil. Nr.

Pavadinimas

Nauja arba naudota

Gamintojas (pildoma, jei gamintojas žinomas)

Kodas, nurodytas ant atsarginės dalies

Skaičius

1

2

3

4

5

6

Preliminari paslaugos kaina

Transporto priemonės valdytojo parašas

Jei planuojami darbų, atsarginių dalių medžiagų sąrašai patvirtinami nuotoliniu būdu, nurodoma, kad patvirtinta:

□ skambučiu

□ žinute

□ el. paštu

II. Paslaugos eiga

Suteikiant paslaugą nustatyti gedimai ir transporto priemonės diagnostikos (toliau – diagnostika) rezultatai (kai atliekama)(b)

Papildomai reikalingų atlikti darbų sąrašas

Eil. Nr.

Darbas

Šalinamas gedimas

Darbų arba valandų skaičius

Vieneto kaina su PVM arba valandinis įkainis su PVM

Suma

1

2

3

4

5

6

Iš viso

Papildomai reikalingų atsarginių dalių ir medžiagų sąrašas (pildo paslaugos teikėjas)

Eil. Nr.

Pavadinimas

Nauja arba naudota

Gamintojas (pildoma, jei gamintojas žinomas)

Kodas, nurodytas ant atsarginės dalies

Kiekis arba skaičius

Vieneto kaina

Suma

1

2

3

4

5

6

7

8

Iš viso

Papildomai transporto priemonės valdytojo pateiktų atsarginių dalių ir medžiagų sąrašas

Eil. Nr.

Pavadinimas

Nauja arba naudota

Gamintojas (pildoma, jei gamintojas žinomas)

Kodas, nurodytas ant atsarginės dalies

Kiekis arba skaičius

1

2

3

4

5

6

Transporto priemonės valdytojo parašas

Jei planuojami darbų, atsarginių dalių medžiagų sąrašai patvirtinami nuotoliniu būdu,

nurodoma, kad patvirtinta:

□ skambučiu

□ žinute

□ el. paštu

III. Paslaugos suteikimo patvirtinimas

Atliktų darbų sąrašas

Eil. Nr.

Darbas

Skaičius arba trukmė

Vieneto kaina su PVM arba valandinis įkainis su PVM

Suma

1

2

3

4

5

Iš viso

Panaudotų paslaugos teikėjo atsarginių dalių ir medžiagų sąrašas

Eil. Nr.

Pavadinimas

Nauja arba naudota

Gamintojas (pildoma, jei gamintojas žinomas)

Kodas, nurodytas ant atsarginės dalies

Kiekis arba skaičius

Vieneto kaina su PVM

Suma

1

2

3

4

5

6

7

8

Iš viso

Galutinė suteiktos paslaugos kaina

Neatliktų darbų ir (ar) gedimų sąrašas

Eil. Nr.

Darbas ar gedimas

Priežastis

1

2

3

Transporto priemonės valdytojui perduotos išmontuotos pakartotinai naudoti tinkamos transporto priemonės dalys

Eil. Nr.

Pavadinimas

Skaičius

1

2

3

Pildoma, jei buvo atlikta lentelėje nurodytų parametrų vertėms įtaką galinčių daryti dalių, įrangos, komponentų, sistemų techninė priežiūra ar remontas ir ši informacija nėra pateikiama prieduose (lentelė paslaugos teikėjo turi būti papildyta kitais įrašais, jei dalies, įrangos, komponento, sistemos veikimo parametrai gali būti pamatuoti):

Parametras

Ribinė vertė

Matavimo rezultatas

CO (tūrio procentais) (benzininis variklis)(c)

Dūmingumas (šviesos absorbcijos koeficientas) (m1) (dyzelinis variklis)(c)

Žibintų sureguliavimas(d)

Ratų geometrija(e)

Elektros generatoriaus krovimo įtampa(e)

Turbinos sukuriamas slėgis(e)

Slėgis degalų tiekimo sistemoje (degalų siurblys)(e)

Slėgis degalų tiekimo sistemoje (degalų purkštukai)(e)

Degalų srauto kiekis degalų tiekimo sistemoje (degalų siurblys)(e)

Degalų srauto kiekis degalų tiekimo sistemoje (degalų purkštukai)(e)

Oro srauto kiekis oro tiekimo sistemoje(e)

Variklio kompresija(e)

Paaiškinimai ir rekomendacijos

Kokybės garantijos sąlygos

Kitos pastabos

Priedai (jei diagnostika atlikta paslaugos pradžioje – diagnostikos ataskaitos po suteiktos paslaugos, kt. dokumentai)

Paslaugos teikėjo atstovo vardas, pavardė

Parašas

Transporto priemonės valdytojo vardas, pavardė parašas

Pastabos:

1. „(a)“ reiškia, kad gali būti nurodytas vienas iš jų.

2. „(b)“ reiškia, kad kai yra transporto priemonės kompiuterinės diagnostikos (angl. OBD) informacija, gali būti pateiktas priedas prie užsakymo paraiškos.

3. „(c)“ reiškia, kad pildoma, jei remontuotos (reguliuotos, keistos) degalų tiekimo, oro tiekimo, išmetamųjų dujų neutralizavimo dalys, įranga, komponentai, sistemos, darančios poveikį išmetamosioms dujoms. Matavimai atliekami aplinkos apsaugos normatyviniuose dokumentuose „Automobiliai su benzininiais (kibirkštinio uždegimo) varikliais. Anglies monoksidas išmetamosiose dujose. Normos ir matavimo metodai. LAND 14–2015“ ir „Automobiliai su dyzeliniais (uždegimo suspaudimu) varikliais. Išmetamųjų dujų dūmingumas. Normos ir matavimo metodai. LAND 15–2015“, patvirtintuose Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2000 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. 89 „Dėl aplinkos apsaugos normatyvinių dokumentų LAND 14–2015 ir LAND 15–2015 patvirtinimo“, nustatyta tvarka.

4. „(d)“ reiškia, kad matavimai atliekami vadovaujantis diagnostinės įrangos gamintojo arba transporto priemonės gamintojo pateikta informacija. Ribinės vertės nustatytos susisiekimo ministro ar jo įgalioto asmens tvirtinamuose techniniuose motorinių transporto priemonių ir jų priekabų reikalavimuose.

5. „(e)“ reiškia, kad matavimai atliekami vadovaujantis diagnostinės įrangos gamintojo arba transporto priemonės gamintojo pateikta informacija. Ribinės vertės nustatytos transporto priemonės gamintojo.