Laukinių gyvūnų naudojimo taisyklių 4 priedas

(pareiškėjas (fizinio asmens vardas, pavardė arba juridinio asmens ar organizacijos pavadinimas, kodas, buveinė)

(duomenys komunikacijai (adresas korespondencijai, el. paštas, telefono ryšio numeris)

PRAŠYMAS GAUTI AR PAKEISTI LEIDIMĄ LAIKYTI NELAISVĖJE LAUKINIUS GYVŪNUS

(ko nereikia, išbraukti)

20.......m. .................................d. Nr.

Prašome išduoti (pakeisti) leidimą laikyti nelaisvėje ______________________________________

(ko nereikia, išbraukti) (laukinio gyvūno rūšies lietuviškas ir lotyniškas pavadinimai)

Prašomo pakeisti leidimo išdavimo data ir Nr. (pildoma, kai prašoma pakeisti leidimą).....................

...............................................................................................................................................................

Numatomų laikyti individų skaičius (iš jų patinų, patelių, jauniklių):

................................................................................................................................................................

Atsakingo už laukinių gyvūnų priežiūra ir (ar) veisimą asmens (jeigu leidimą prašo išduoti juridinis asmuo ar organizacija) duomenys komunikacijai (adresas korespondencijai, el. paštas, telefono ryšio numeris)

Žemės sklypo, kuriame bus įrengtas aptvaras, voljeras ar kitas statinys, adresas arba vietovė (savivaldybė, miestas, kaimas) ir kadastrinis numeris:

................................................................................................................................................................

Planuojamo įrengti aptvaro, voljero ar kito statinio duomenys:

1. Lauko patalpų dydis (m2): .................................................................................................................

2. Vidaus patalpų dydis (m2): ................................................................................................................

3. Aukštis (m): .......................................................................................................................................

4. Kiti duomenys apie ketinamas įrengti laukinių gyvūnų laikymo nelaisvėje sąlygas: .......................

.................................................................................................................................. .............................

5. Aptvarą, voljerą ar kitą statinį numatoma įrengti miško žemėje Taip  Ne 

6. Numatomos aptverti miško žemės plotas (jeigu aptvarą ar voljerą numatoma įrengti miško žemėje): ....................................................................................................................... .........................

PRIDEDAMA:

1. Žemės sklypo (statinio) bendraturčių sutikimai (jeigu žemės sklypas (statinys) valdomas, naudojamas ir disponuojamas bendrosios nuosavybės teise) (ar kopijos), lapas (-ai). 

2. Žemės sklypo (statinio) planas su numatomo įrengti aptvaro schema (ar kopija), lapas (-ai). 

3. Savivaldybės vykdomosios institucijos sprendimas apriboti fizinių asmenų lankymąsi toje teritorijoje ar kopija, jei aptvarą voljerą ar kitą statinį planuojama įrengti miško žemėje, arba šios institucijos sprendimo nuoroda Teisės aktų informacinėje sistemoje. 

_______________ _____________ ________________________

(pareigų pavadinimas, jei (parašas) (vardas ir pavardė)

prašymą teikia juridinis

asmuo, kita organizacija,

jos atstovybė ir filialas _________________