1 priedas

DEKLARACIJA

__________________ Nr. _________________

(data)

1. Informacija apie pelno nesiekiantį juridinį asmenį (toliau – juridinis asmuo):

1.1. Juridinio asmens pavadinimas:

1.2. Juridinio asmens kodas:

1.3. Buveinės adresas:

1.4. Telefono numeris:

1.5. Elektroninio pašto adresas:

1.6. Interneto svetainės adresas

1.7. Korespondencijos adresas:

2. Informacija apie juridinio asmens atstovą:

2.1. Įgalioto atstovo pavadinimas ar vardas ir pavardė

2.2. Pareigos

2.3. Telefono numeris

2.4. Elektroninio pašto adresas

2.5. Atstovavimo teisinis pagrindas

3. Informacija apie juridinio asmens, siekiančio įgyti atsinaujinančių išteklių energijos bendrijos statusą, dalyvius (nurodyti):

□ fiziniai asmenys

□ vidutinės, mažos ir labai mažos įmonės, kaip jos apibrėžtos Lietuvos Respublikos smulkiojo ir vidutinio verslo plėtros įstatyme (pabraukti tinkamus variantus)

□ savivaldybė (-ės)

□ savivaldybės įstaiga (-os)

□ kitas (-i) pelno nesiekiantis (-ys) juridinis (-iai) asmuo (-ys) (nurodyti dalyvius):

4. Kokiu tikslu siekiama įgyti atsinaujinančių išteklių energijos bendrijos statusą?

5. Informaciją dėl atsinaujinančių išteklių energijos bendrijos statuso įgijimo teikti šiais būdais:

□ elektroniniu paštu (pažymėti)

□ paštu (pažymėti)

Juridinis asmuo arba juridinio asmens atstovas pasirašydamas šią deklaraciją, patvirtina, kad asmeniui nėra iškelta bankroto byla arba kreditoriai nevykdo bankroto procedūrų ne teismo tvarka ir nėra pradėta reorganizavimo ir (ar) likvidavimo procedūra bei pateikta informacija yra teisinga. Taip pat asmuo įsipareigoja vykdant veiklą elektros energetikos sektoriuje įgijus atsinaujinančių išteklių energijos bendrijos statusą laikytis Lietuvos Respublikos atsinaujinančių išteklių energetikos įstatymo, Lietuvos Respublikos elektros energetikos įstatymo bei kitų elektros energetikos sektorių reglamentuojančių teisės aktų ir juose įtvirtintų reikalavimų.

PRIDEDAMA:

□ dokumentas, patvirtinantis, kad asmeniui nėra iškelta bankroto byla arba kreditoriai nevykdo bankroto procedūrų ne teismo tvarka (privaloma);

□ dokumentas, patvirtinantis, kad asmeniui nėra pradėta reorganizavimo ir (ar) likvidavimo procedūra (privaloma);

□ steigimo sutarties ir (arba) pelno nesiekiančio juridinio asmens veiklą reglamentuojančio teisės akto, parengto pagal Lietuvos Respublikos atsinaujinančių išteklių energetikos įstatymo 202 straipsnio 2 dalyje nurodytus reikalavimus, kopijos (-a) (privaloma);

□ dalyvių sąrašą, jeigu dalyviai nėra nurodyti steigimo sutartyje ir (arba) pelno nesiekiančio juridinio asmens veiklą reglamentuojančiame teisės akte;

□ veiklos dokumentų, parengtų pagal Lietuvos Respublikos atsinaujinančių išteklių energetikos įstatymo 202 straipsnio 3 dalyje nurodytus reikalavimus, kopijos (-a) (privaloma);

□ kiti pridedami dokumentai.

_________ ___________________________

(parašas) (pareiškėjas arba įgaliotas asmuo)