6 priedas

MOKĖJIMO UŽ ŠILUMĄ IR (AR) KARŠTĄ VANDENĮ PRANEŠIMAS

I. ŠILUMOS IR KARŠTO VANDENS VARTOTOJUI PATEIKIAMA PRIVALOMOJI INFORMACIJA

1. Vartotojo rekvizitai

Atsiskaitymo laikotarpis nuo 20__ m. _______ d._______ iki 20__ m. _______ d.

· Šilumos ir (ar) karšto vandens vartotojo (mokėtojo) kodas

· Mokėtojo vardas, pavardė

· Mokėtojo adresas: gatvė, namas, butas, pašto kodas, miestas

· Mokėtojo buto (patalpų) naudingasis (šildomas) plotas – __ m2 · Mokėtojo buto (kitų patalpų) sąlyginis šildomas plotas – ___ m2

· Sumokėti iki 200__ m. _______ d.

· Daugiabučio namo įvadinio šilumos apskaitos prietaiso rodmenys: nuo __ MWh iki __ MWh, skirtumas __ MWh*

· Butų ir kitų patalpų savininkų deklaruotas karšto vandens kiekis _____ m3*

· Butų ir kitų patalpų savininkams priskirtas pagal normatyvus suvartoto su karštu vandeniu geriamojo vandens kiekis ___ m3*

· Daugiabučio namo geriamojo vandens apskaitos karštam vandeniui ruošti prietaiso rodmenys: nuo _ m3 iki __ m3, skirtumas __ m3*

· Dienolaipsniai per atsiskaitymo mėnesį – ___ parų skaičius x oC*

· Vidutinis šilumos kiekis, tenkantis namo 1 m2 naudingojo ploto per atsiskaitymo laikotarpį ___ kWh/ m2/dienolaipsniui *

· Vidutinis šilumos kiekis, kuris praėjusiais metais tuo pačiu atsiskaitymo laikotarpiu, teko namo 1 m2 naudingojo ploto ___ kWh/ m2/dienolaipsniui *

· Šilumos kiekis, priskirtas butams ir kitoms patalpoms šildyti _____ kWh*

· Šilumos kiekis, priskirtas pastato bendrosioms reikmėms _____ kWh*

· Šilumos kiekis, priskirtas geriamajam vandeniui šildyti _____ kWh*

· Šilumos kiekis karšto vandens temperatūrai palaikyti (cirkuliacijai)_____ kWh*

· Su nepaskirstytu karštu vandeniu suvartotas šilumos kiekis pastate _____ kWh*

· Šilumos kiekis, kuris praėjusiais metais tuo pačiu atsiskaitymo laikotarpiu buvo priskirtas geriamajam vandeniui šildyti _____ kWh*

· Šilumos kiekis, kuris praėjusiais metais tuo pačiu atsiskaitymo laikotarpiu buvo priskirtas karšto vandens temperatūrai palaikyti (cirkuliacijai)_____ kWh*

*Informacija, gavus vartotojo tinkamą patvirtinimą, gali būti teikiama tik elektroniniu būdu.

2. Informacija apie mokėjimą už atsiskaitymo laikotarpį

Pavadinimas

Mato vnt.

Kiekis

Vieneto kaina be PVM

Taikomas PVM ir jo dalis, Eur

Suma su PVM, Eur

Butui (patalpoms) šildyti suvartotas šilumos kiekis

kWh

ct/kWh

Butui priskirtas šilumos kiekis pastato bendrosioms reikmėms

kWh

ct/kWh

Butui priskirtas šilumos kiekis karštam vandeniui paruošti

kWh

ct/kWh

Butui priskirtas šilumos kiekis karšto vandens temperatūrai palaikyti (cirkuliacijai)

kWh

ct/kWh

Butui priskirtas su nepaskirstytu karštu vandeniu suvartotas šilumos kiekis

kWh

ct/kWh

Suvartotas karštas vanduo

m3

Eur/m3

Apskaitos prietaisų aptarnavimas

vnt.

Eur/vnt

Iš viso

3. Mokėjimo už atsiskaitymo laikotarpį ataskaita

Atsiskaitymo laikotarpio ataskaita

Pradžios likutis, Eur

Sumokėta, Eur

Delspinigiai, Eur

Perskaičiuota iš ankstesnio mokėjimo suma, Eur

Apskaičiuota, Eur

Kompensacija už šildymą, Eur

Kompensacija už karštą vandenį, Eur

Pabaigos likutis, Eur

Mokėti iš viso, Eur

4. Šilumos vartotojo ir karšto vandens vartotojo deklaruota atsiskaitymo laikotarpio informacija

Mokėdamas už šilumą, šilumos vartotojas turi deklaruoti

Registruotų (deklaruotų) gyventojų skaičius (jeigu pasikeitė)

Pavadinimas

nuo

iki

skirtu-mas

Karšto vandens skaitiklio Nr. 1 rodmenys, m3

Karšto vandens skaitiklio Nr. 2 rodmenys, m3

Karšto vandens skaitiklio Nr. 3 rodmenys, m3

Buto šilumos skaitiklio rodmenys, MWh

Pastabos:

1. Jeigu šilumos tiekėjas kartu su mokėjimo už šilumą pranešimu pateikia šilumos vartotojui banko tipines įmokų priėmimo dokumentų formas su skaitiklių rodmenų deklaravimo langeliais, mokėjimo už šilumą pranešimo 4 punkto atskirai nurodyti nereikia.

2. Mokėtojo buto (kitų patalpų) sąlyginis šildomas plotas rašomas, jeigu jis naudojamas pastate suvartotai šilumai išdalyti.

5. Duomenys apie bendrą visame pastate šilumos suvartojimą ir šilumos paskirstymą.

51. Informacija apie praėjusiais kalendoriniais metais šilumos tiekėjo pagamintos ir nupirktos šilumos energijos faktinę kuro struktūrą ir išmestą šiltnamio efektą sukeliančių dujų kiekį.

52. Vartotojo suvartojamos energijos kiekio palyginimas su Taisyklių 129.25 papunktyje nurodytos atitinkamos kategorijos šilumos tiekėjo vartotojų suvartojamos šilumos vidurkiu.

53. Nuorodos į vartotojų ir šilumos tiekėjų ginčus nagrinėjančių valstybės institucijų interneto svetaines ir ginčių nagrinėjimo procedūras.

Gyvenamojo namo butų ir kitų šildomų patalpų naudingasis (sąlyginis) plotas __ m2 arba tūris ___ m3

Butų (patalpų) savininkų pasirinktas (taikomas pagal standartines sąlygas) šilumos paskirstymo buitiniams šilumos vartotojams metodas – ___ Nurodomos priežastys, sąlygojusios mokėjimo pranešime esančių duomenų už atsiskaitymo laikotarpį perskaičiavimą.

II. Papildoma informacija, pateikiama šilumos VARTOTOJUI ir (ar) karšto vandens vartotojui, ir (ar) VALDYTOJUI TEISĖS AKTE (TAISYKLIŲ 1 PRIEDO 49 PUNKTAS), taisyklėse ir šilumos vartojimo pirkimo–pardavimo sutartyse nustatyta tvarka

6. Informacija (6.1 arba 6.2 papunktis) apie šilumos ir (ar) karšto vandens vartotojo mokėjimą už atsiskaitymo laikotarpį:

6.1. šilumos vartotojui pasirinkus vienanarę kainą

Pavadinimas

Mato vnt.

Kiekis

Vieneto kaina be PVM, ct/kWh

Suma be PVM, Eur

PVM mokesčio dydis, Eur

Suma su PVM, Eur

Kompensuoto PVM dydis, Eur

Perskaičiuota suma, Eur

Suma su mokėtinu PVM, Eur

Butui (patalpoms) šildyti suvartotas šilumos kiekis

kWh

Butui priskirtas šilumos kiekis pastato bendrosioms reikmėms

kWh

Butui priskirtas šilumos kiekis karšto vandens temperatūrai palaikyti (cirkuliacijai)

kWh

Butui priskirtas šilumos kiekis geriamajam vandeniui šildyti

kWh

Iš viso

6.2. šilumos vartotojui pasirinkus dvinarę kainą

Pavadinimas

Mato vnt.

Kiekis

Vieneto kaina be PVM, ct/kWh

Suma be PVM, Eur

PVM mokesčio dydis, Eur

Suma su PVM, Eur

Kompensuoto PVM dydis, Eur

Perskaičiuota suma Eur

Suma su mokėtinu PVM, Eur

Butui (patalpoms) šildyti suvartotas šilumos kiekis

kWh

Butui priskirtas šilumos kiekis pastato bendrosioms reikmėms

kWh

Butui priskirtas šilumos kiekis karšto vandens temperatūrai palaikyti (cirkuliacijai)

kWh

Butui priskirtas šilumos kiekis geriamajam vandeniui šildyti

kWh

Dvinarės kainos pastovioji dalis

kW

Šilumos pardavimas bute

kWh

Iš viso

7. Šilumos vartotojo ir (ar) karšto vandens vartotojo mokėjimo už atsiskaitymo laikotarpį ataskaita

Atsiskaitymo laikotarpio ataskaita

Pradžios likutis, Eur

Sumokėta, Eur

Delspinigiai, Eur

Detalizuoti skaičiavimai, už ką mokama

Perskaičiuota suma, Eur

Detalizuoti skaičiavimai, už ką ir kiek mokama

Apskaičiuota, Eur

Kompensacija už šildymą, Eur

Kompensacija už karštą vandenį, Eur

Pabaigos likutis, Eur

Mokėti iš viso, Eur

8. Informacija šilumos vartotojui ir (ar) karšto vandens vartotojui apie mokėjimą už atsiskaitymo laikotarpį (pateikiama, jeigu taip nustatyta šilumos vartojimo pirkimo–pardavimo sutartyje)

Kiti šilumos tiekėjo administruojami mokėjimai

Pavadinimas

Mato vnt.

Kiekis

Vieneto kaina be PVM, Eur

Suma be PVM, Eur

PVM mokesčio dydis , Eur

Suma su PVM, Eur

Kompensuoto PVM dydis Eur

Perskaičiuota suma, Eur

Iš viso su PVM, Eur

Geriamasis vanduo karštam vandeniui ruošti

m3

Karštas vanduo

m3

Karšto vandens pardavimas bute

Eur/butui/mėn.

Šildymo ir karšto vandens sistemų priežiūra

Eur/m2

Šilumos paskirstymo (daliklių) sistemos priežiūra

Eur/m2

Papildoma paslauga

Eur/butui/mėn.

Iš viso

9. Informacija buitiniam šilumos vartotojui apie šildymo daliklių rodmenis ir koeficientų skaičiavimus (pateikiama, jeigu taip nustatyta šilumos vartojimo pirkimo–pardavimo sutartyje arba jeigu pastate šilumos paskirstymui taikomos Taisyklių 1 priedo 81 punkte nurodyto teisės akto nuostatos)

Bute (patalpoje) įrengtų daliklių rodmenų nuskaitymo ir skaičiavimo duomenys (pateikiami, esant bute įrengtai šilumos daliklių rodmenų registravimo sistemai)

Butui (patalpai) nustatyti koeficientai: KQ=__, KT=__, KC=__, KLAF=__ Šilumos daliklio rezultatinis vertinimo veiksnys K= KQ * KT * KC * KLAF

Patalpa

Dalik-lio markė

Daliklio Nr.

Nuskai-tymo data

Rodmenys

Šilumos daliklio rezultatinis vertinimo veiksnys, Ki

Reda-guotas šilumos daliklių rodmuo (7*8)

Koreguotas šilumos daliklių rodmuo (suminis butui ar kitai patalpai), DBŠkor

nuo

iki

skirtu-mas

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

–

Iš viso

Butams ir (ar) kitoms patalpoms priskiriamų koreguotų šilumos daliklių rodmenų suma,

Butui (patalpai) tenkančio šilumos kiekio skaičiavimas (pateikiamas, esant bute įrengtai šilumos daliklių rodmenų registravimo sistemai)

Šildymo sąnaudų dalių nustatymas

Butui priskirtini koeficientai

Butui tenkantis šilumos kiekis, kWh

%

kWh

Koeficientas

Koeficiento vertė

Pastato bendrosioms reikmėms priskirtas šilumos kiekis

kBBr

Nuo butuose ir (ar) kitose patalpose įrengtų šildymo sistemos vamzdynų išsiskiriantis šilumos kiekis

kBŠL

Pagal šilumos daliklius paskirstomas šilumos kiekis

–

Iš viso namui

Iš viso butui

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

10. Pildant sąskaitas pateikiama šilumos kaina (ct/kWh) susideda iš dviejų skaičių po kablelio.

11. Sąskaita apskaičiuojama nurodyta seka – kiekis dauginamas iš kainos, o gauta suma dauginama iš galiojančios PVM dalies (procentais).

12. Informacija apie sunaudotą karštą vandenį vartotojui pateikiama kubinio metro šimtosiomis dalimis.

13. Visi reikšmių apvalinimai atliekami vadovaujantis aritmetinėmis apvalinimo taisyklėmis.