2 priedas
(dokumento sudarytojo pavadinimas, operatoriaus ar institucijos duomenys (kodas, buveinės adresas, telefono ir fakso numeriai, elektroninio pašto adresas ir kt.)
Valstybinei energetikos reguliavimo tarybai
Verkių g. 25C-1, LT-08223 Vilnius
PRAŠYMAS
DUJOFIKUOTI NAUJĄ TERITORIJĄ
____________ Nr. ________
(data)
(vieta)
_________________________________________________________________________________ prašo leisti įrengti
(pareiškėjas)
naujas dujų perdavimo ir (ar) skirstymo sistemas ____________________________________
___________________________________________________________________________ .
(teritorijos, kurią numatoma dujofikuoti, pavadinimas)
Savivaldybės, į kurios ribas patenka numatoma dujofikuoti teritorija, pavadinimas
___________________________________________________________________________ .
Gamtinių dujų perdavimo ir (ar) skirstymo operatoriaus, prie kurių sistemų numatoma prijungti naujos dujofikuojamos teritorijos dujų sistemas, __________________________________________
___________________________________________________________________________ .
(operatoriaus pavadinimas)
Numatomo metinio dujų suvartojimo naujoje dujofikuojamoje teritorijoje duomenys
Galimo ekonominio, technologinio, socialinio, ekologinio ir kt. poveikio naujai dujofikuojamai teritorijai aprašymas
___________________________________________________________________________ .
Kita svarbi operatoriaus ar institucijos informacija ______________________________
___________________________________________________________________________ .
PRIDEDAMA: (pareiškėjo turimi su naujos teritorijos dujofikavimu susiję dokumentai, priimti atitinkamų institucijų sprendimai ar kt.)
1. ....................
2. ....................
Operatoriaus ar institucijos vadovas _________________________________________
(pareigų pavadinimas, vardas ir pavardė, telefono numeris)
(pareigų pavadinimas)
(parašas)
(vardas ir pavardė)