priedas

(pareiškėjo fizinio asmens/pareiškėjo atstovo vardas, pavardė/juridinio asmens pavadinimas)

(pareiškėjo fizinio asmens ir atstovo, jei jis yra, kontaktinė informacija ryšiui su asmeniu ir (arba) jo atstovu palaikyti (telefono numeris, elektroninio pašto adresas arba kitų elektroninių ryšių priemonių nuorodos ar (ir) numeriai, adresas)

(pareiškėjo juridinio asmens adresas, atstovo vardas, pavardė, pareigos, kontaktiniai duomenys (telefono numeris, el. paštas)

VALSTYBINEI ENERGETIKOS REGULIAVIMO TARYBAI

SKUNDAS

(data)

(vieta)

I. SKUNDŽIAMOS ĮMONĖS[1] DUOMENYS

1. Pavadinimas

2. Buveinės adresas

II. PAREIŠKĖJO TEISIŲ AR TEISĖTŲ INTERESŲ PAŽEIDIMAS

(tinkamą langelį pažymėkite kryželiu, pažymėkite vieną ar daugiau langelių, kurie, Jūsų nuomone, atitinka Jūsų skundo esmę)

□ dėl energetikos objektų, įrenginių ir apskaitos priemonių techninės saugos, eksploatavimo, energijos kokybės reikalavimų;

□ dėl prisijungimo prie energetikos objektų ar įrenginių, atsijungimo nuo jų techninių sąlygų;

□ dėl energetikos įmonių atliekamo energijos tiekimo, skirstymo, perdavimo, laikymo ar neveikimo;

□ dėl teisės energetikos įmonėms pasinaudoti tinklais ar (ir) sistemomis nesuteikimo;

□ dėl kitų teisės aktuose nustatytų reguliuojamos energetikos veiklos reikalavimų laikymosi.

III. SKUNDO NAGRINĖJIMUI SVARBI INFORMACIJA

1. Teisių ir teisėtų interesų pažeidimo paaiškėjimo diena (laikas) .......................................................

(nurodykite metus, mėnesį, dieną)

2. Ar skundas dėl to paties dalyko ir tuo pačiu pagrindu nėra nagrinėjamas ar nebuvo išnagrinėtas Taryboje? □ Taip □ Ne. Jeigu taip, nurodykite institucijos pavadinimą:

3. Ar teismas nenagrinėja arba nėra priėmęs sprendimo tuo pačiu klausimu? Ar yra įsigaliojęs teismo sprendimas tuo pačiu klausimu? □ Taip □ Ne. Jeigu taip, nurodykite teismo pavadinimą, teismo sprendimo datą ir numerį:

IV. PAREIŠKĖJO TEISIŲ PAŽEIDIMO APLINKYBĖS

(trumpai ir konkrečiai nurodykite konkretų skundžiamos įmonės veiksmą ar neveikimą, išdėstykite skundo esmę)

Pažeidimo esmė:

√ Prireikus galite naudoti atskirą popieriaus lapą, kuris turi būti Jūsų pasirašytas.

V. PAREIŠKĖJO REIKALAVIMAI

(nurodykite reikalavimus, ko Jūs prašote Valstybinės energetikos reguliavimo tarybos)

Prašau:

VI. PRIDEDAMI DOKUMENTAI

(pridėkite dokumentus (jų kopijas), įrodančius skunde nurodytas aplinkybes)

PRIDEDAMA:

(pareiškėjo/pareiškėjo atstovo parašas)

(pareiškėjo/pareiškėjo atstovo vardas, pavardė)