4 priedas

(Akto formos pavyzdys)

Seimo kanceliarijos suvestinė redakcija nuo 2025-11-24 iki 2026-05-22 · oficialus tekstas e-tar.lt ↗

Paveikslėliai: šio priedo pavyzdžiai (kelio ženklai, ženklinimas, skiriamieji ženklai) atviruose duomenyse nepateikiami – čia tik jų numeriai, pavadinimai ir paaiškinimai. Paveikslėlius rasite e-tar.lt ↗.

Priedų galiojimas šiandien automatiškai netikrinamas. Tikrinkite e-tar.lt ↗.

VALSTYBINĖS ENERGETIKOS REGULIAVIMO TARYBOS

KONTROLĖS IR PRIEŽIŪROS DEPARTAMENTO

___________________ TECHNINĖS PRIEŽIŪROS SKYRIUS

FAKTINIŲ APLINKYBIŲ PATIKRINIMO AKTAS

20___ m. ____________ mėn. ____ d. Nr.

Tikrinamas asmuo: _________________________________________________________

(juridinio asmens pavadinimas, fizinio asmens vardas, pavardė)

Patikrinimo vieta (adresas):________________________________________________________

Patikrinimo data ir laikas:_________________________________________________________

Patikrinimo objektas (energetikos objektas, įrenginys, vartotojų energetikos įrenginys ir kt.): __

Patikrinimo teisinis pagrindas:_____________________________________________________

Patikrinimo metu gauti bei vertinti dokumentai:_______________________________________

Patikrinimo metu nustatytos faktinės aplinkybės:______________________________________

Išvados / Patikrinimų metu nustatyti teisės aktų pažeidimai:_____________________________

Pastabos: _______________________________________________________________________

PRIDEDAMA:

Patikrinimą atlikę bei jame dalyvavę asmenys:

______________________________________ __________________

(Tarybos administracijos valstybės tarnautojo pareigos) _____________________________________

(Vardas, pavardė) __________________

(Tarybos administracijos valstybės tarnautojo pareigos) _____________________________________

(Vardas, pavardė) __________________

(Tikrinamo asmens ar jo atstovo pareigos)

(Vardas, pavardė)