priedas

(užkonservuoto statinio pavadinimas ir adresas)

konservavimo darbų patikrinimo ir priėmimo

A K T A S

________________ 20 _____m. ________________ d.

(vietovė)

Vadovaudamiesi statybos techninio reglamento STR 1.06.01:2016 „Statybos darbai. Statinio

statybos priežiūra“ IV skyriumi, statinio statytojo įgaliotas atstovas _________________,

(pareigos, vardas, pavardė)

statinio konservavimo darbų rangovo įgaliotas atstovas __________________________________ ,

(pareigos, vardas, pavardė)

statybos valstybinės priežiūros pareigūnas (kai Statyba sustabdyta jo reikalavimu) ______________

_______________________________________________________________________________,

(pareigos, vardas, pavardė)

Kultūros paveldo departamento prie Kultūros ministerijos (toliau – KPD) atstovas (tik kultūros

paveldo statinio tvarkomųjų statybos darbų arba statinio, statomo kultūros paveldo statinio

teritorijoje, konservavimo atveju) ____________________________________________________,

(pareigos, vardas, pavardė)

statinio konservavimo darbų techninis prižiūrėtojas (kai ši priežiūra privaloma) ________________

(pareigos, vardas, pavardė)

patikrinome atliktus statinio konservavimo darbus, susipažinome su statytojo pateiktais dokumentais ir nustatėme:

statinio statyba sustabdyta ________________________________________________________________________________

(kada, kieno tvarkomuoju dokumentu)

_______________________________________________________________________________;

statinio kategorija _______________________________________________________________________________;

(statinys ypatingasis, neypatingasis, nesudėtingasis, laikinasis)

užbaigtumas ________________________________________________________________________________

(pagrindiniai atlikti statybos darbai, procentai)

_______________________________________________________________________________;

konservavimo projektą / darbų aprašymą (nereikalingą išbraukti) parengė _______________________________________________________________________________,

(kas, kada,

_______________________________________________________________________________;

kvalifikacijos atestato (kai jis privalomas) Nr. ir galiojimo data)

suderino ________________________________________________________________________

(kas, kada)

Pripažįstama, visi statinio konservavimo darbai, numatyti statinio konservavimo projekte / darbų aprašyme (nereikalingą išbraukti), yra užbaigti, tenkina nustatytus reikalavimus ir priimami iš rangovo.

Parašai:

Statinio statytojo įgaliotas atstovas __________________________

Statinio konservavimo darbų rangovo įgaliotas atstovas __________________________

Statybos valstybinės priežiūros pareigūnas __________________________

KPD atstovas __________________________

Statinio konservavimo darbų techninis prižiūrėtojas __________________________