8 priedas

viešojo administravimo subjekto pavadinimas

statinio (-ių) naudotojo pavadinimas

STATINIO (-IŲ) TECHNINĖS PRIEŽIŪROS PATIKRINIMO

AKTAS NR.

20___m.__________________d.

Vieta

Aš, statinių naudojimo priežiūros vykdytojas________________________________________

pareigos, vardas, pavardė

dalyvaujant/nedalyvaujant statinio (-ių) techniniam prižiūrėtojui __________________________,

juridinio asmens pavadinimas, techninio prižiūrėtojo vardas, pavardė (pildoma jei dalyvauja)

patikrinau statinio (-ių) naudotojo atliekamą statinio (-ių) techninę priežiūrą ir nustačiau:

1. Statinio (-ių) naudotojui priklauso šie statiniai:

Eil. Nr.

Statinio adresas, pavadinimas, paskirtis

Unikalus Nr.

Pastatymo metai

Sienų medžiaga

2. Techninis prižiūrėtojas pateikė šiuos dokumentus:

2.1. statinio projektą ___________________________________________________________;

2.2. statinio techninį pasą _______________________________________________________;

2.3. statinio techninės priežiūros žurnalą ___________________________________________;

2.4. statinio apžiūrų aktus _______________________________________________________;

2.5. statinio tyrimų ir auditų išvadas _______________________________________________;

2.6. techninės priežiūros taisykles ir norminius dokumentus ____________________________

____________________________________________________________________________.

3. Apžiūrėjus _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

statinio pavadinimas, paskirtis

jo konstrukcijų ir inžinerinių sistemų būklė tokia: _______________________________________

techninės būklės ir pastebėtų defektų aprašymas bei įvertinimas

____________________________________________________________________________.

4. Techninio prižiūrėtojo veiklos aprašymas ir įvertinimas:

4.1. statinio techninės priežiūros žurnalo tvarkymas (nuolatinių stebėjimų įrašai, apžiūrų aktų registravimas, reikalavimai dėl defektų pašalinimo bei jų vykdymas ir kt.) ____________________

4.2. periodinių ir specializuotų apžiūrų atlikimas ir jų išvadų vykdymo organizavimas ________________________________________________________________________________

4.3. remonto būtinumas ir jo organizavimas ___________________________________________

4.4. kitų dokumentų tvarkymas ____________________________________________________

REIKALAUJU ________________________________________________________________

statinių naudojimo priežiūros vykdytojo siūlymai bei reikalavimai

____________________________________ _____________________

statinių naudojimo priežiūros vykdytojo vardas, pavardė parašas, data

____________________________________ _____________________

statinio techninio prižiūrėtojo vardas, pavardė parašas, data

Statybos techninio reglamento STR 1.07.03:2017

„Statinių techninės ir naudojimo priežiūros tvarka.

Naujų Nekilnojamojo turto kadastro objektų

(inžinerinių statinių) formavimo tvarka“