9 priedas
(Informacijos viešojo administravimo subjekto vadovui forma)
INFORMACIJA VIEŠOJO ADMINISTRAVIMO SUBJEKTO VADOVUI
apie _________________________________________________________________________
viešojo administravimo subjekto pavadinimas
______________________________________________ atliktą statinių naudojimo priežiūrą
statinių naudojimo priežiūros vykdytojo pareigos, vardas, pavardė
per 20 ___ m. _____ ketvirtį.
akto Nr., data
Eil. Nr.
Stati- nio (-ių) naudo-tojas
Techninis prižiūrėtojas (pavadinimas, prižiūrėtojo vardas, pavardė)
Naudotojo statiniai / Statinio kategorija (ypatingas, neypatingas)
Ar statinys apžiūrė-tas vietoje (taip, ne)
Statinio techninės būklės įvertinimas (gera, patenki-nama, bloga, avarinė)
Techninio prižiūrėtojo veiklos įvertinimas
Pasta-bos
Doku-mentų tvarky-mas
Stebė-jimai, apžiūros, tyrimai
Remon-to organi-zavimas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
statinių naudojimo priežiūros vykdytojo parašas, data
Statybos techninio reglamento STR 1.07.03:2017
„Statinių techninės ir naudojimo priežiūros tvarka.
Naujų Nekilnojamojo turto kadastro objektų
(inžinerinių statinių) formavimo tvarka“